Inicijativa za pacijente, pružaoce usluga i kreatore politike

Pregled inicijative

Kortikosteroidi se preporučuju u liječenju mnogih bolesti, uključujući alergije, astmu, atopijski dermatitis (koji se naziva i ekcem), kroničnu opstruktivnu bolest pluća (KOPB), eozinofilni ezofagitis (EoE) i nazalne polipe (često nazvane T2 bolesti). Kortikosteroidi su moćni protuupalni lijekovi (upalu možete zamisliti kao oticanje).

Ovisno o bolesti koju su namijenjeni za liječenje, kortikosteroidi mogu biti:

  • daje se intranazalno (u nos),
  • udahnuti ili udahnuti,
  • progutao,
  • ubrizgan,
  • ili se mogu davati kroz kožu kao masti ili kreme (lokalno).

Oralni kortikosteroidi (OCS), kada se uzimaju na usta, obično se koriste kratko vrijeme (obično 3-7 dana), liječe izbijanje bolesti ili napade – ili duže vrijeme za liječenje teške bolesti koja se ne kontrolira drugim tretmanima. Ljudi s nekoliko bolesti mogu koristiti više od jedne vrste kortikosteroida (npr. jedan inhalacijski kortikosteroid i jedan lokalni).

Kada se pravilno koriste, kortikosteroidi su važan i efikasan protuupalni tretman. Međutim, kao i većina lijekova, kortikosteroidi mogu imati nuspojave. Neke od ovih nuspojava su kratkoročne, a neke dugoročne. Kortikosteroidi se vremenom nakupljaju u tijelu, a što ih osoba više koristi, to je veći rizik od dugotrajnih nuspojava.1,2

OCS, kako kada se uzimaju dugo, tako i nekoliko puta u kratkom periodu, igraju najveću ulogu u ovakvim nuspojavama. Znamo da uzimanje kratkih navala OCS-a samo četiri puta u životu može povećati rizik od mnogih stanja kao što su dijabetes, katarakta i osteoperoza.1 Drugi oblici kortikosteroida, uključujući inhalacijske, intranazalne i masti, također mogu doprinijeti ukupnom nakupljanju kortikosteroida u tijelu. Kada ljudi koriste više oblika kortikosteroida za liječenje nekoliko bolesti, povećavaju se njihove šanse da dožive negativne nuspojave.

Uzimanje kratkih navala OCS samo četiri puta u životu može povećati rizik od moždanog udara, zatajenja srca, dijabetesa tipa 2, katarakte, osteoporoze, fraktura kostiju, upale pluća, depresije/anksioznosti i oštećenja bubrega.1

Uprkos riziku od budućih dugoročnih nuspojava, OCS se često prekomjerno koristi i ljekari ga daju mimo onoga što je preporučeno.3-5 Kako bi smanjio ovu potencijalno štetnu i često neprikladnu upotrebu, GAAPP promovira edukaciju o steroidima i inicijativu za osnaživanje pacijenata, pružatelja usluga i kreatora politike. Ciljevi inicijative su:

  • Kako bi se osiguralo da se pacijenti oslanjaju na OKS tek kada se iscrpe sve druge mogućnosti liječenja (posljednja mjera. 
  • Podići svijest o kratkoročnim i dugoročnim nuspojavama OCS-a
  • Kako bismo osigurali da svaki pacijent dobije pravi tretman u pravo vrijeme uz najmanje prepreka za postizanje najboljeg ishoda
  • Da bi se osiguralo da pacijenti i njihovi pružaoci usluga učestvuju u zajedničkom donošenju odluka, posebno u pogledu kortikosteroida
Stacey's Story

Stacey velikodušno dijeli svoje iskustvo s kroničnim bolestima, poput alergija i astme, kao i sa teškom dijagnozom tumora na mozgu. Ona također opisuje ulogu kortikosteroida na svom putovanju i njihov značajan utjecaj na njeno dugoročno funkcioniranje. 

edukacija pacijenta
  • Šta su kortikosteroidi i kako se koriste?

kortikosteroidi (nazivaju se i glukokortikoidi) su protuupalni lijekovi. Ovo nisu isti steroidi koji se koriste za izgradnju mišića ili poboljšanje performansi sportaša. Kortikosteroidi se koriste redovno za kontrolu simptoma i spriječiti eksplozije ili napade alergije,6 astma,7 HOBP,8 EoE,9 i za smanjenje nazalnih polipa.10

Lokalne kortikosteroidne masti se koriste u kratkim periodima za liječenje akutne epizode ekcema, kao i povremeno (uglavnom 2-3 puta sedmično) kako bi se spriječile pojave.11,12 OCS ili injekcija kortikosteroida se ponekad daje za liječenje pojave ovih bolesti. Dugotrajni OKS se preporučuje samo kao posljednje sredstvo za teške bolesti koje ne reaguju na standardni tretman.

  • Kako se kortikosteroidi daju pacijentima?
  • Kroz nos: intranazalno, svakodnevno se koristi za alergije i polipe u nosu
  • Preko usta:
    • Progutani topikalni preparati koji se svakodnevno koriste za EoE
    • Pilule ili sirup koji se koriste kratkoročno za upale i kao posljednje sredstvo za dugotrajno liječenje teških bolesti koje se ne mogu kontrolirati drugim tretmanima
  • Udahnuti: inhalatori koji se koriste svakodnevno ili po potrebi (povremeno) za astmu i HOBP
  • Na koži: lokalne masti za ekcem
  • Kroz kožu: injekcije se mogu koristiti za napade alergija, astme, KOPB, EoE i za smanjenje nosnih polipa
  • Intravenozno (kroz venu obično na šaci ili ruci) za hospitalizirane pacijente
  • Kako djeluju kortikosteroidi?

Kortikosteroidi su prirodni hormoni koji kontroliraju mnoge funkcije u tijelu, uključujući upalu. Kada se daju kao tretman, smanjuju upalne stanice i molekule koji uzrokuju simptome bolesti. Ako je moguće, liječnici obično usmjeravaju kortikosteroide na mjesto upale, kao što su pluća za astmu i KOPB. OCS, s druge strane, djeluju na cijelo tijelo.

„Bilo da se radi o steroidima, antihistaminicima ili biološkim lijekovima, pacijenti su zabrinuti i zbog kratkoročnih i zbog dugoročnih efekata – posebno kako bi tretmani mogli uticati na njihov svakodnevni život, energiju, raspoloženje, san i opšte zdravlje.“ — Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • OKS je povezan sa kratkoročnim nuspojavama i može povećati rizik od potencijalno ozbiljnih dugoročnih efekata. Nuspojave drugih formulacija kortikosteroida (inhalacije, intranazalne, progutane i lokalne) razlikuju se od OKS i imaju znatno manji rizik za dugoročne efekte. Kratkoročne nuspojave OKS
  • Povišen očni pritisak (glaukom)
  • Zadržavanje tečnosti (uzrokuje oticanje potkoljenica)
  • Povećan apetit
  • Nesanica/poremećaj spavanja
  • Visok krvni pritisak
  • Problemi s raspoloženjem, pamćenjem i ponašanjem
  • Povećanje na težini (abdomen, lice i vrat)
  • Dugoročni rizici OKS
    • Katarakta (zamućena verzija)
    • Visok nivo šećera u krvi (može izazvati ili pogoršati dijabetes)
    • Infekcije (posebno rizik od moguće upale pluća kod pacijenata s KOPB)
    • osteoporoza
    • Zamislite kožu, modrice, sporije zarastanje rana
    • Srčani udar i moždani udar
    • gojaznost
    • Oštećenje bubrega
    • Prijelomi kostiju
    • Depresije/anksioznost
    • Poremećaj rasta kod dece

  • Možete pomoći u smanjenju izbijanja bolesti (napada) uzimanjem lijekova tačno onako kako vam je propisao ljekar.
    Pobrinite se da pravilno koristite svoje lijekove i uređaje; videozapisi poput ove može vam pomoći da usavršite tehniku ​​korištenja inhalatora i uređaja. Korisno je znati da se oralni kontraceptivi (ORC) prvenstveno koriste za liječenje pogoršanja bolesti. Iako se pogoršanja mogu javiti uprkos lijekovima za kontrolu bolesti, uzimanje nižih doza ili preskakanje doza može smanjiti efikasnost lijekova. Razgovarajte sa svojim ljekarom ako smatrate da vaša bolest postaje slabo kontrolisana; kontrola bolesti se često može utvrditi kontrolnim testom kao što su ACT ili AIRQ® kod astme.
  • Zaslužujete izbjegavanje nepotrebnog OCS-a14,15; razgovarajte o drugim mogućim opcijama liječenja sa svojim liječnikom. Saznajte više o alternativama za OCS ovdje. I dalje možete imati kliničke događaje i situacije za koje je OCS najbolja opcija.
  • Ako vidite više zdravstvenih radnika, oni možda nemaju evidenciju o svim vašim receptima za OCS. Korisno je da svim svojim provajderima saopštite koliko ste OCS kurseva primili u protekloj godini. Vi i vaš zdravstveni radnik možete razgovarati o lijekovima koji mogu liječiti više upalnih bolesti u isto vrijeme, potencijalno smanjujući napade svake bolesti i potrebu za višestrukim kursevima OKS za vaše različite bolesti.

Resurs: SAM i ja, besplatni digitalni alat koji će vam pomoći da pratite svoje putovanje steroidima.

Postoje kliničke situacije za koje je OKS najbolja opcija. Međutim, liječenje OKS bi trebalo biti posljednje sredstvo kada druge opcije nisu dostupne. Za kontrolu bolesti postoje alternativne opcije lijekova. Razgovarajte sa svojim doktorom i iskoristite zajedničko donošenje odluka da vidite da li bi alternative mogle biti mogućnosti za vas.

  • KOPB
    • Dugodjelujući beta-agonist (LABA)
    • LABA plus inhalacijski kortikosteroidi (ICS)
    • Anti-muskarinici dugog djelovanja (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • teofilin
    • Mukolitički lijekovi
    • Fosfodiesteraza-4 inhibitori enzima
    • antibiotici
    • Anti IL-4/IL-13
Steroidi i ja alat
Terezina priča

Tereza iskreno govori o životu sa sarkoidozom i HOBP. Ona dijeli dugoročne efekte prekomjerne upotrebe propisanih kortiskosteroida. "Moraju postojati i drugi oblici liječenja osim steroida", kaže ona.

Smjernice za pružaoce zdravstvenih usluga

Upravljanje steroidima je odgovornost cijele zdravstvene zajednice. Kao zajednica, bilo bi nam mudro da poslušamo lekcije naučene iz upravljanja antibioticima. Kao kliničar, možete koristiti najbolje prakse zasnovane na dokazima kako biste minimizirali pacijentovu izloženost OKS.

  • Ponovno procijenite pacijentov plan liječenja ako je došlo do čestih OKS (više od 2 kursa godišnje)
  • Slijedite preporučene smjernice za liječenje kako biste optimizirali kontrolu bolesti i spriječili napade
  • Procijenite pridržavanje pacijenata liječenju i pružite podršku za smanjenje barijera za pridržavanje
  • Ako je bolest slabo kontrolirana, uputiti pacijenta specijalisti kako bi se osigurala optimalna dijagnoza i liječenje
  • Propisati efikasne i sigurne alternative OCS-u, kada su dostupne
  • Odredite sve kontraindikacije za OCS i pregledajte metabolička i endokrina stanja koja se mogu pogoršati upotrebom OCS
  • Koristite zajedničko donošenje odluka kako biste pacijentima pružili informacije o nuspojavama i dugoročnim rizicima OKS, kao i alternativnim tretmanima (tj. lijekovima i/ili pristupima bez lijekova kao što su plućna rehabilitacija, dijeta i vježbanje)
  • Kada je OCS neophodan, ograničite kumulativnu dozu OCS na 1 g godišnje (ekvivalentno 4 kratkoročna kursa uz uobičajenu dozu za liječenje egzacerbacije astme).16 Dostupne su doze za uobičajeni OKS OVDJE.
  • Koristite formulaciju sa najmanjom potencijom i najmanju dozu potrebnu za efikasan tretman

„Osnaživanje pacijenata znanjem o rizicima steroida i alternativama prvi je korak ka sigurnijoj i održivijoj njezi.“ — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Dobro upravljanje steroidima može se postići razumnim propisivanjem steroida (ne oslanjajući se samo na razmatranje troškova), opreznom upotrebom kortikosteroida kod pacijenata koji mogu biti podložniji nuspojavama i komunikacijom sa pacijentom i porodicom. Štaviše, kortikosteroide treba propisivati ​​samo kada je to apsolutno neophodno i za stanja u kojima je dokazana klinička korist.

  • Razumno prepisivanje steroida

Različiti steroidi imaju različite potencijale. Budući da je izloženost steroidima kumulativna tokom vremena, potrebno je propisati najmanju moguću snagu, dozu i trajanje kako bi se postigao efikasan odgovor kako bi se izlaganje svelo na minimum.

  • Razmatranja za posebne populacije

djeca

  • Lokalne kortikosteroide treba koristiti s oprezom kod djece zbog veće površine u odnosu na tjelesnu težinu i loše funkcije kožne barijere.17 Razmotrite druge pristupe koji smanjuju dnevnu upotrebu lokalnih kortikosteroida.
    • Pokazalo se da kortikosteroidi koji se primjenjuju na bilo koji način potiskuju dugotrajni rast kod djece. Kliničku korist kortikosteroida treba odmjeriti u odnosu na potencijal supresije rasta i dostupnost alternativnih tretmana.
    • Neke vakcine [žive ili žive, atenuirane (ospice, zaušnjaci i rubeola)] ne treba davati dok je dijete podvrgnuto imunosupresivnim dozama kortikosteroida (npr. >20 mg/dan duže od 2 sedmice). Vodene boginje i ospice mogu biti ozbiljnije kod djece na kortikosteroidima i izlaganje ovim bolestima treba izbjegavati.

Stariji

  • Lokalni kortikosteroid treba koristiti s oprezom kod starijih osoba zbog veće površine površine prema tjelesnoj težini i krhke kože.17
    • Doziranje OKS bi trebalo početi nisko s obzirom na veću učestalost poremećaja funkcije bubrega, jetre, srca i mentalnog zdravlja, uključujući depresiju.
  • Minimiziranje nepotrebne upotrebe steroida

Oslanjanje na OKS ili česte OKS su ključne karakteristike nekontrolisane bolesti. Planove upravljanja bolestima treba razgovarati s pacijentima kako bi se optimizirala kontrola bolesti i smanjila potreba za upotrebom OKS.

OCS se ne bi trebao propisivati ​​za stanja (npr. akutni bronhitis, akutni sinusitis) za koja nema dokaza koji potvrđuju dobrobit.18 Kod KOPB-a, upotrebu ICS-a treba svesti na minimum, sa izuzetkom specifičnih tipova pacijenata za koje se zna da dobro reaguju na kortikosteroide (npr. eozinofilni fenotip).

Iako možda već znaju za probleme sa spavanjem, osjećaj nervoze ili druge dobro poznate nuspojave, pacijenti su često iznenađeni dugoročnim utjecajima upotrebe steroida. Mnogi ne očekuju da će čuti o problemima poput katarakte, glaukoma ili problema s nadbubrežnom žlijezdom, ali oni mogu značajno utjecati na njihovo zdravlje tokom vremena. Također su često zabrinuti kada saznaju kako steroidi mogu povisiti nivo šećera u krvi, oslabiti kosti i zglobove i dovesti do primjetnih promjena na koži, poput stanjivanja ili lakšeg stvaranja modrica. Ovi efekti mogu biti zabrinjavajući i često ostavljaju pacijente s željom da unaprijed imaju više informacija.” — Stephanie Williams, BS, RRT

Upravljanje steroidima je moguće samo kada su zdravstveni radnici svjesni rizika od prekomjerne upotrebe i zloupotrebe kortikosteroida i imaju jasan način djelovanja kako da ih izbjegnu. Slično tome, procijenite nivo dezinformacija u vezi sa kortikosteroidima koje su pacijent i porodica možda dobili, pored toga što ćete im priopćiti važnost upravljanja steroidima.

  • Edukacija o upravljanju steroidima i podrška zdravstvenim timovima

    Zdravstveni timovi bi trebali imati pisani plan upravljanja steroidima. Ovaj plan bi trebao uključivati ​​kontrolnu listu recepata, željena imena steroida, doze i način primjene, protokole za titraciju doze i smanjenje doze, kao i upute za praćenje.17 Niža izloženost steroidima za pacijenta koji se oslanja na OKS za kontrolu bolesti može se postići strukturiranim pristupom sužavanja.19 Elektronski sistemi upozorenja koji označavaju pacijente sa višestrukim receptima za OCS mogu pomoći zdravstvenim radnicima da identifikuju pacijente koji su u opasnosti od prekomjerne upotrebe OKS.
  • Alati za procjenu potreba i rizika pacijenata
  • Tehnike za efikasnu komunikaciju sa pacijentima i porodicama

    Zajednički razgovori o donošenju odluka – često uz korištenje zajedničkih pomagala ili alata za donošenje odluka – trebali bi se koristiti za pružanje informacija pacijentima o potencijalnim prednostima, nuspojavama i dugoročnim rizicima OKS. Važnost pridržavanja i diskusija o mogućnostima liječenja također bi trebalo da bude dio ovih razgovora. Preporučeni koraci za zajedničko donošenje odluka se mogu pronaći OVDJE. Dostupan je vodič za pacijente s astmom koji će vam pomoći da započnete razgovore između pacijenata i pružatelja usluga o pretjeranom oslanjanju na OKS OVDJE.

Nedavni pregled je naglasio važnost zajedničkog donošenja odluka kao ključnog stuba u prevenciji akutne infekcije kod pacijenata koji su dugotrajno liječeni steroidima.

"Za mnoge pacijente, Život s kroničnim stanjem nije samo upravljanje simptomima, već snalaženje u svakodnevnom okruženju neizvjesnosti, iscrpljenosti i frustracije. Pacijenti često osjećaju kao da se odluke donose oko njih, ne sa njih. Žele vidjeti da se njihovi glasovi, iskustva i rezultati smisleno odražavaju u dizajnu ispitivanja, označavanju proizvoda, edukaciji pacijenata i komunikaciji o sigurnosti. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glukokortikoidi su efikasni u suzbijanju upale i naširoko se koriste za liječenje upalnih i imunološki posredovanih bolesti, uključujući inflamatornu bolest crijeva, astmu i reumatske bolesti. Upotreba glukokortikoida je, međutim, povezana sa značajnim nuspojavama uključujući osteoporozu, supresiju nadbubrežne žlijezde i oportunističku infekciju. Iako se općenito smatra da su ovi štetni efekti vođeni dozom, trajanjem, načinom primjene i intenzitetom liječenja steroidima, autori ovog nedavnog pregleda vjeruju da ovaj model ovisan o dozi možda neće ispričati cijelu priču kada se razmatra oportunistička infekcija.  

Krenuli su da:

  • Shvatite rizik od oportunističkih infekcija kod pacijenata koji uzimaju glukokortikoide na sljedeći način:
  • Ispitivanje ćelijskih i kliničkih efekata steroida
  • Razumijevanje interakcije s biološkim faktorima domaćina kao što su komorbiditeti i prateći lijekovi
  • Razgovarajte o izazovima kvantifikacije povećanog rizika od oportunističke infekcije
  • Predložite strategije za sprečavanje akutnih infekcija ili reaktivacije latentnih infekcija

Pregled je uključio studije u različitim grupama pacijenata (uključujući reumatske bolesti, inflamatornu bolest crijeva i sistemski eritematozni lupus), s heterogenim komorbiditetima i pratećim profilima lijekova. Autori su istraživali kvantitativne i kvalitativne imunosupresivne efekte steroida, te utjecaj koji dugotrajna izloženost steroidima ima na rizik od oportunističke infekcije.  

Rezultati su naglasili složene puteve kroz koje glukokortikoidi daju svoj učinak, mijenjajući regrutaciju i aktivnost većine tipova imunoloških stanica uključujući eozinofile, T- i B-ćelije. Kvantificiranje utjecaja steroida na rizik od oportunističkih infekcija bilo je komplicirano sljedećim faktorima:

  • Nedostatak konzistentnosti u tome kako su studije izvještavale o dozi, trajanju i primjeni steroida
  • Širok spektar glukokortikoida korištenih u različitim studijama, s različitim stupnjevima imunosupresije
  • Ekvivalentni rezultat prednizona koji se koristi za normalizaciju ove varijabilne imunosupresije, koja ne obuhvata u potpunosti heterogene efekte različitih steroidnih tretmana, što otežava precizno kvantificiranje bilo kakve korelacije između steroida i oportunističke infekcije
  • Oprečni podaci o korelaciji između doze glukokortikoida i rizika od oportunističkih infekcija
  • Pacijenti s raznolikim i složenim prezentacijama koje mogu doprinijeti njihovom riziku od infekcije uključujući:
  • Uključenost u bolest, npr. imunološka disfunkcija kod pacijenata
  • Komorbiditeti, npr. koegzistirajuće imunodeficijencije

Istodobni imunosupresivni lijekovi, npr. metotreksat, anti-TNF i antireumatski lijekovi koji modifikuju bolest, a koji ometaju analizu rizika od infekcije od glukokortikoida

Intervencije za prevenciju infekcija ili progresije bolesti uzrokovane oportunističkim patogenima kod pacijenata koji se liječe glukokortikoidima su bitne. Međutim, implementacija je teška bez mogućnosti da se identifikuje koji bi pacijenti imali koristi od takvih intervencija. U nedostatku alata za određivanje “neto stanja” imunosupresije pacijenata, kliničari su primorani da se oslone na metodu zavisnu od doze, ekvivalentnu prednizonu, kako bi identificirali pacijente u riziku od infekcije.

Sposobnost efikasnog određivanja rizika od oportunističkih infekcija u budućnosti bi imala koristi od detaljnijih informacija o tome kako različiti tretmani steroidima utiču na imunološku funkciju. Potrebno je razviti i kliničke kalkulatore koji uzimaju u obzir sve aspekte liječenja steroidima (dozu, potenciju, dužinu izlaganja) i uključuju specifične elemente za pacijenta (npr. komorbiditete, koegzistirajuće imunodeficijencije i istovremene imunosupresivne terapije). Nove tehnologije koje mogu mjeriti ćelijski posredovani imunitet također mogu pružiti preciznije predviđanje rizika od oportunističke infekcije kod pojedinca.

Dok se razvijaju prediktivni modeli, istraživači preporučuju multifaktorski pristup koji uključuje ograničavanje upotrebe steroida, skrining za asimptomatske infekcije, antimikrobnu profilaksu i imunizaciju.

Izričito preporučujemo implementaciju zajedničkog donošenja odluka koje uključuje stalnu i otvorenu diskusiju između pacijenata i kliničara o simptomima bolesti, komorbiditetima, prethodnim lijekovima i ličnim rizicima pacijenta i okoliša kako bi se osiguralo da pacijenti mogu minimizirati rizik od razvoja oportunističkih infekcija.

Pacijenti kojima je potreban dugotrajan OKS zahtijevaju početnu procjenu metaboličkih i endokrinih stanja koja se mogu pogoršati sa OKS. Pored toga, plan za praćenje i upravljanje nuspojavama za pacijente na dugoročnom OKS.

  • Polazno stanje i procjena faktora rizika
    • Težina
    • visina
    • BMI
    • Krvni pritisak
    • Oznake kože
    • Edem pedala
    • Glukoza (FPG, A1C, 2-satni OGTT)
    • Lipidni profil
    • DEXA mineralna gustina kostiju
    • Procjena poremećaja raspoloženja
  • Praćenje neželjenog odgovora pacijenta na terapiju
    • Povećanje telesne mase
    • Promjena visine
    • Promene krvnog pritiska
    • Promjene u rastu (kod djece)
    • Promjene glukoze (FPG, A1C, 2-satni OGTT)
    • Promjene lipidnog profila
    • Zdravlje kostiju
    • Rendgenski snimak kičme
    • Bol u leđima
    • hrom
    • FRAX bodovanje i procjena rizika za rizik od prijeloma pršljenova
    • Oftalmološka procjena katarakte i glaukoma
    • Promjene raspoloženja, uključujući depresiju
    • infekcije
  • Strategije za ublažavanje neželjenih nuspojava

Najefikasnija strategija za ublažavanje dugoročnih efekata je razumno doziranje steroida i eliminacija nepotrebne upotrebe OKS. Međutim, postoje neke mjere koje mogu ublažiti kratkoročne nuspojave i dugoročne rizike.

              Dugoročno ublažavanje rizika

  • Smanjite dozu kada se prekine dugotrajno liječenje kako bi se izbjegla supresija hipotalamus-hipofizne nadbubrežne osovine
  • Promjene načina života (npr. prestanak pušenja, ograničenje alkohola, sudjelovanje u svakodnevnim vježbama) za smanjenje rizika od osteoporoze
  • Dodatak kalcija i vitamina D i program vježbanja za nošenje težine mogu pomoći zdravlju kostiju
  • Ograničenje unosa soli i kalija u ishrani može pomoći kod zadržavanja vode i hipertenzije
  • Uzimajte s hranom ili mlijekom kako biste smanjili iritaciju želuca
  • Za velike doze OKS, antacidi ili inhibitori protonske pumpe (PPD) mogu pomoći u prevenciji peptičkih ulkusa
  • Naizmjenična dnevna doza dvostruko većom od uobičajene dnevne doze kako bi se smanjila supresija nadbubrežne žlijezde i simptomi ustezanja

Kratkoročno ublažavanje nuspojava

  • Ograničenje unosa soli u ishrani može pomoći kod zadržavanja vode
  • Uzimajte s hranom ili mlijekom kako biste smanjili iritaciju želuca

Kratkotrajne doze ne moraju se smanjivati

Resurs: SAM i ja je besplatan digitalni alat koji može pomoći vašim pacijentima da prate njihovo steroidno putovanje.  

Astma i OCS upravljanje
Resursi platitelja i kreatora politike

Pravi troškovi upotrebe OCS-a još uvijek nisu dobro definirani. Od katarakte do kardiovaskularnih komplikacija, nuspojave povezane s dugotrajnom primjenom glukokortikoida su širokog spektra, uzimajući težak danak za pacijente i zdravstvene sisteme.

Kvantifikacija ekonomskog uticaja upotrebe glukokortikoida je ključni poduhvat koji omogućava njegu zasnovanu na vrijednosti za milione pacijenata koji pate od upalnih stanja kao što su astma, HOBP i ekcem.

Od svog otkrića, steroidi su postali ključni lijek za autoimune i upalne bolesti, jer ih njihova sposobnost da brzo i efikasno stave pod kontrolu simptoma često čini nezamjenjivim. Međutim, postojanost ovih stanja često zahtijeva dugotrajnu upotrebu, povećavajući rizik od toksičnosti steroida.

Prve nuspojave steroida prepoznate su ubrzo nakon njihovog kliničkog uvođenja. Pacijenti liječeni glukokortikoidima 1950-ih imali su značajne nuspojave, uključujući pojavu cushingoida i psihozu. Vremenom, druge ozbiljne toksičnosti steroida su dobro dokumentovane, uključujući osteoporozu, kardiovaskularne komplikacije i rizike od infekcije. Uprkos ovim rizicima, formalne smernice za upravljanje ovim efektima pojavile su se tek decenijama kasnije, što odražava istorijsko potcenjivanje njihove ozbiljnosti.

Autori se pozivaju na nedavno istraživanje2 koji je anketirao kanadske neuromišićne neurologe kako bi procijenio njihovu praksu u upravljanju kroničnom terapijom glukokortikoidima. Nalazi su otkrili značajnu varijabilnost u skriningu, praćenju i profilaksi protiv steroidne toksičnosti. Dok je većina kliničara sa svojim pacijentima razgovarala o rizicima poput osteoporoze i hiperglikemije, bilo je nedosljednosti u preporukama za vakcinaciju i drugim preventivnim mjerama.

Rješavanje nuspojava glukokortikoida zahtijeva koordinirane napore svih specijalnosti. Jasno razgraničenje odgovornosti među kliničarima koji propisuju lijekove, pružaocima primarne zdravstvene zaštite i specijalistima je od ključnog značaja. Korištenje elektronskih zdravstvenih kartona s automatskim podsjetnicima i alatima za podršku kliničkim odlukama može poboljšati praćenje i upravljanje toksičnošću steroida. Autori također predlažu usvajanje validiranih alata poput Steritas Glucocorticoid Toxicity Index (GTI) za praćenje i ublažavanje efekata u klinici.

Prema autorima, opsežni neželjeni događaji uzrokovani glukokortikoidima čine diskutabilnim da li će proći modernu regulatornu kontrolu. Trenutna klinička ispitivanja dovela bi u pitanje da li će odnos rizika i koristi ovih moćnih lijekova učiniti njihov razvoj održivim. Ako bi noviji lijek izazvao tako značajne nuspojave, da li bi bio povučen s tržišta?

Dok glukokortikoidi ostaju kamen temeljac u liječenju autoimunih i upalnih bolesti, njihova upotreba danas zahtijeva pažljiv, informiran pristup. Uključivanje smjernica iz srodnih specijalnosti, korištenje naprednih alata za praćenje i podsticanje interdisciplinarne saradnje su ključni koraci u optimizaciji terapije glukokortikoidima.

Autori naglašavaju da, s obzirom na opasnosti povezane s glukokortikoidima, njihovoj upotrebi treba pristupati s oprezom. Treba osigurati temeljnu edukaciju pacijenata i rigorozno praćenje kako bi se uravnotežile njihove koristi i štete.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Da li bi glukokortikoidi bili odobreni za kliničku upotrebu ako bi se otkrili danas? Muscle Nerve. 2024. jul;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024, 8. maj. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, et al. Hronična terapija glukokortikoidima u neuromuskularnim bolestima: istraživanje neuromišićnih neurologa. Muscle Nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

sredstva

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Povelja za fundamentalnu promjenu uloge oralnih kortikosteroida u liječenju astme. Adv Ther. 2023 Jun;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023, 7. april. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Oralni kortikosteroidi sužavajući Delphi Expert Panel. Konsenzus stručnjaka o smanjenju oralnih kortikosteroida za liječenje astme. Delphi studija. Am J Respir Crit Care Med. 2021. april 1;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Obnovljena povelja: ključni principi za poboljšanje stanja pacijenata Njega kod teške astme. Adv Ther. 2022 Dec;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022, 17. okt. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Sistemski kortikosteroidi u astmi: poziv na akciju iz World Allergy Organizacija i grupa za respiratornu efikasnost. World Allergy Organ J. 2022. Dec 10;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Openheimer, Peter Howart, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
European Respiratory Journal 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Antičević S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Upravljanje oralnim kortikosteroidima za astmu kod odraslih i adolescenata: radni dokument Torakalnog društva Australije i Novog Zelanda. Respirologija. 2021. decembar;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021, 29. septembar. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Izazovi u implementaciji španjolskog konsenzusa o smanjenju oralnih kortikosteroida: Uvidi iz medicinske zajednice. Otvorite Respir Arch. 2024. maj 8;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRECIZNOST Poboljšajte pristup radnoj grupi za bolju njegu. Globalni standard kvaliteta za identifikaciju i liječenje teške astme. Adv Ther. 2020 Sep;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020, 28. jul. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Perspektive o odlukama za liječenje i njegu kod teške astme. World Allergy Organ J. 2021 Jan 16;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Indijski J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Oralno upravljanje kortikosteroidima: ključni uvidi iz Australazijskog registra teške astme. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Kratkoročni sistemski kortikosteroidi: odgovarajuća upotreba u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racionalna upotreba oralnih kortikosteroida u odrasloj teškoj astmi: narativni pregled. Respirologija. 2020;25(2):161-172.

„Mora postojati delikatna ravnoteža između poštovanja potrebe za steroidima i osnaživanja pacijenata da pitaju o drugim opcijama. Edukacija treba biti neosuđujuća i inkluzivna: 'Steroidi mogu spasiti život'“  i "Možemo zajedno raditi na smanjenju vaše ovisnosti o njima tokom vremena." - Karen S Rance, DNP, CPNP

Priznanja

Hvala dr. Erin Scott i dr. Don Buksteinu na njihovom doprinosu ovom projektu.

Zahvaljujemo AstraZeneci, Novartisu i Sanofiju na njihovoj podršci GAAPP-ovoj obrazovnoj inicijativi Steroid Stewardship.

reference

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Neželjeni ishodi od početka primjene sistemskih kortikosteroida za astmu: dugoročna opservacijska studija. J Alergija na astmu. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, et al. Korištenje resursa zdravstvene zaštite i troškovi povezani s inkrementalnom sistemskom izloženošću kortikosteroidima kod astme. Alergija. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, et al. Trendovi u sistemskoj upotrebi glukokortikoida u Ujedinjenom Kraljevstvu od 1990. do 2019.: Populaciono-bazirana, serijska poprečna analiza. Pragmat Obs Res. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Stvari koje radimo bez razloga: sistemski kortikosteroidi za šištanje kod djece predškolske dobi. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Prekomjerna upotreba oralnih kortikosteroida u astmi je često nedovoljno dijagnosticirana i neadekvatno riješena. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, et al. Izjava međunarodnog konsenzusa o alergiji i rinologiji: Alergijski rinitis – 2023. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Izvještaj Globalne inicijative za astmu (GINA) 2024: Globalna strategija za upravljanje i prevenciju astme. Dostupno na: https://ginasthma.org/2024-report/. Pristupljeno kolovozu 3, 2024.

8. Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća. Dostupno na: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, et al. AGA institut i zajednička radna grupa za alergijsko-imunološku praksu parametara kliničkih smjernica za liječenje eozinofilnog ezofagitisa. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognani A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, et al. Zajednička radna grupa za parametre prakse GRADE smjernice za medicinsko liječenje kroničnog rinosinusitisa s nazalnom polipozom. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al. Smjernice za atopijski dermatitis (ekcem): 2023. Američka akademija za alergiju, astmu i imunologiju/Američki koledž za alergiju, astmu i imunologiju Zajednička radna grupa za parametre prakse GRADE- i preporuke zasnovane na Institutu za medicinu. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, et al. Smjernice za liječenje atopijskog dermatitisa kod odraslih uz lokalne terapije. Časopis Američke akademije za dermatologiju. 2023;89(1):e1-e20.

13. Oralna izjava o kortikosteroidu. Dostupno na: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Pristupljeno kolovozu 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. Povelja pacijenata za hroničnu urtikariju. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, et al. Obnovljena povelja: Ključni principi za poboljšanje njege pacijenata kod teške astme. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Sistemski kortikosteroidi kratkog kursa u astmi: uspostavljanje ravnoteže između efikasnosti i sigurnosti. Eur Respir Rev. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Indijski J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Kratkoročni sistemski kortikosteroidi: odgovarajuća upotreba u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Am Fam Lekar. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racionalna upotreba oralnih kortikosteroida kod odrasle teške astme: narativni pregled. Respirologija. 2020;25(2):161-172.